Medicinae de Ucraina, quo vadis? Виклики української медицини 2020

Шляхам та завданням розвитку української медицини на сучасному етапі присвячена нова розмова редакції ПЛ з відомою в Україні юристкою в галузі медичного права Зоряною Скалецькою, міністром охорони здоров’я України із серпня 2019 по березень 2020 року, що вже 14 років поспіль викладає в Національному університеті «Києво-Могилянська академія», зокрема дисципліни «Права людини і біомедицина» та «Медичне право» та ін.

ПЛ: Пані Зоряно, ви обіймали посаду міністра охорони здоров’я України трохи більше ніж півроку. Звичайно, це не дуже тривалий термін, аби здійснити кардинальні реформи. Що ви встигли змінити, запровадити? Що можна віднести до безумовних здобутків у медичній сфері під час вашого перебування на посаді?

З. С.: Насправді нашою командою було розпочато багато, тому що попередні сім років зміни робилися переважно для вирішення поточних завдань без зміни підходів до системи охорони здоров’я, яка була б спрямована на збереження здоров’я громадян і нації загалом.

Ми ж виходили з того, що Міністерство охорони здоров’я не повинне просто займатися лікарнями і забезпеченням їхньої діяльності, лікарями чи наявністю ліків. Сутність нового підходу полягала в тому, що, по-перше, потрібно виокремити все, що стосується збереження здоров’я і попередження захворювань, визначивши відповідні напрями, програми та стратегії, а по-друге, — правильно налагодити роботу, враховуючи нові технології, медичні досягнення науки і техніки та наші сучасні реалії (територіальні, фінансові, нагальні потреби вітчизняної медичної галузі тощо).

Отже, запропонований нами підхід базувався на трьох складових. Перша — попередження захворювань; друга — безпосередньо лікування з урахуванням усіх потреб населення плюс технології, які на сьогодні доступні; третя — виділення в окремий компонент рятування життя, що, згідно з Конституцією, є найвищою цінністю. Для реалізації останнього ми повинні забезпечити якісно організовану роботу екстреної медичної служби, яку реформують з 2012 року, проте ми не бачимо дієвих результатів. Про які ліжка чи ремонти у звичайних лікарнях ми можемо говорити, якщо ми не здатні забезпечити рятування життя якісно і своєчасно! З цим питанням безпосередньо пов’язана і трансплантація, яка рятує досить багато життів та в якій сьогодні є велика потреба в Україні. Фактично більшість направлень за кордон на лікування за державні кошти здійснюється з метою трансплантації.

На сьогодні змінилася система надання медичної допомоги в контексті управління чи визначення напрямів. Раніше були такі назви, як фтизіатрична служба, гінекологічна служба та інші з відповідними головними спеціалістами, а зараз цього немає. І щоб зрозуміти, куди ми вкладаємо гроші з держбюджету, ми повинні чітко визначити, куди нам треба розвиватися.

Тому за моєї каденції було започатковано розроблення восьми стратегій у ключових напрямах, важливих для галузі. Це реабілітація, яка нині має міжвідомче управління (разом із МОЗ тут задіяне Мінсоцполітики). Це онкологія. Це орфанні захворювання. Це медичні кадри — тобто все, що пов’язане з кадровим забезпеченням галузі, і, на мою думку, має бути 10-15-річний план наповнення галузі медичними кадрами. Це психічне здоров’я — звертаю увагу: не психіатричне! На жаль, у нас часто це плутають. Це серцево-судинні захворювання. Це паліативна допомога. І зараз на виході законопроєкт (сподіваюсь, що він потрапить на розгляд до Верховної Ради) про громадське здоров’я, тобто про максимальну систему превенції.

За кожним з цих напрямів нам потрібні хоча б 5-річні стратегії, щоб і країна, і медична галузь розуміли, куди ми рухаємося. Справа не тільки в наявності високотехнологічного обладнання. Має бути визначено підходи: на якому етапі та хто бере участь (сімейні лікарі, вузькі спеціалісти) і так далі, як ми рухаємося до мінімізації тих чи інших захворювань, до наближення доступу до медичної допомоги тих чи інших груп пацієнтів. По всіх стратегіях було започатковано робочі групи, які продовжують працювати. Сподіваюся, що вони вийдуть на важливі для системи рішення.

ПЛ: Що саме за вашої каденції було зроблено щодо розвитку трансплантації та вдосконалення екстреної медичної допомоги?

З. С.: Передусім ми змінили підходи у цих двох важливих напрямах по збереженню життя.

По трансплантації ми два місяці інтенсивно працювали, залучивши всіх фахівців та об’єднавшись з депутатами, і зробили законопроєкт, який нарешті дав змогу зрушити трансплантацію з місця. У грудні минулого року відбулася пересадка серця, якої в Україні не було 13 років! При тому, що ми маємо фахівців, бюджети та лікарні. Скажіть, будь-ласка, як таке можливе? Головна причина — не були організовані процеси управлінського характеру. Ми лише за кілька місяців змогли і на рівні закону, і на управлінському рівні прибрати ті моменти, які перешкоджали, і у нас сьогодні вже три пересадки серця за цей період. А серце забезпечує роботу організму, і пересадка дає шанс жити людині, тоді як пересадка інших органів покращує здоров’я людини, але може мати альтернативні методи лікування. Ми сподіваємося, що Уряд таки створить центр координації трансплантації як державну установу.

Що стосується екстреної медичної допомоги, то всі питання зазвичай фокусуються навколо закупівлі машин або зарплати працівників. Питання вчасно приїхати? А як бути з питанням, куди везти цього пацієнта? На жаль, на сьогодні в Україні дуже мало регіонів, де є хоча б одна лікарня швидкої медичної допомоги. У Києві лише одна, і на столицю її не вистачає!

Насправді організація якісної екстреної медичної допомоги передбачає два компоненти. Перший — логістика, диспетчеризація приїзду машини і бригади в ній. Другий, не менш важливий — доступні приймальні відділення, де є всі фахівці для політравми, необхідне обладнання, де забезпечено можливість надати допомогу швидко. Якщо у нас буде відповідна мережа нормально організованих приймальних відділень, то це означатиме, що ми закінчили реформу екстреної медичної допомоги. А коли ми забираємо лікарів з бригад і кажемо, що достатньо тільки парамедиків, і при цьому не маємо, куди везти пацієнтів, коли ми не запроваджуємо комплексні речі, то це зовсім не те, що називається рятуванням життя.

ПЛ: Як би ви оцінили стан реформованої первинної ланки?

З. С.: Ми не можемо сказати, що реформована первинна ланка повністю відповідає потребам громадян. Ми змінили модель фінансування, але при цьому не були якісно враховані потреби населення. Потрібно визначити критерії, індикатори якості надання медичної допомоги на первинній ланці для пацієнта, щоби, по-перше, у нього формувалася довіра; по-друге, щоб він отримував якісну медичну допомогу; і, по-третє, отримував її максимально швидко. Ми розпочали розроблення таких індикаторів у листопаді минулого року, і залишалося кілька місяців, аби ми могли побачити конкретні результати.

Зауважу, що запровадження цих критеріїв не має на меті штрафні санкції, а є інструментом мотивації, щоб пацієнт ставав здоровішим, швидше отримував медичну допомогу, був задоволений і мав більшу довіру.

Є завдання, які мають ставитися перед керівниками територій. Оцінка потреб території та планування діяльності. Тут теж має бути стратегія, але її немає, хоча є регіони, де управлінцями гарно організовано діяльність закладів. Але віддати все це просто на відкуп ринкових відносин — так не працює, бо у нас немає такої кількості ринкових пропозицій, особливо в невеликих містах. Ринковий механізм не запрацює там, де немає вибору. Це означає, що треба давати можливість підтягуватися під поставлені чіткі критерії, а не під існуючі умови, як це було раніше.

ПЛ: Ваш погляд на ситуацію з вторинкою?

З. С.: Безумовно, вторинка має йти синхронно із змінами на первинці. Тому питання визначення тарифів, яке ми до 1 квітня ще мали доопрацювати, — це важливо, але водночас мало бути переглянуто досить багато речей. Тому що вторинка — це більше, ніж фінанси. Це і логістика направлення, і можливість вибору пацієнтом, до кого піти, і питання стандартів лікування. Досить багато роботи було зроблено для того, щоб зрозуміти, які гравці на ринку згодні заходити на контрактування з НСЗУ. Не менш важливим у цій ситуації є питання роботи з регіонами, оскільки на сьогодні більшість закладів там є комунальними. Не всі з них готові бути активними гравцями, багато хто жадає отримувати лише вказівки. Це не завжди відповідає швидкості очікуваних змін.

ПЛ: Чому так повільно й хаотично відбуваються ці процеси?

З. С.: Сталося так, що від дуже жорсткого вертикального управління, коли кожен робив тільки те, що спустили зверху, у нас з’явилося багато свободи, але немає таких, наприклад, дороговказів, як стратегії п’ятирічного розвитку за певними напрямами. І на рівні комунальних підприємств, на які перетворилася більшість наших лікарень, питання не вирішують, чекаючи, як і раніше, вказівок згори. Так само часто поводиться і місцева влада, яка має дивитися за ефективністю своїх медичних закладів, перевіряти їхню роботу, KPI керівника НКП, звільняти тих, хто неякісно працює. Але цього немає! Оскільки ніхто не розуміє, де в кого зони відповідальності, то блокується більшість рішень, які стосуються сервісу, якості допомоги, хоча вони можуть бути прийняті на місцях власником і керівником лікарні. Наприклад, у жіночки з Херсона, яка телефонувала мені в телеефірі, гіпс, накладений у травмпункті, розсипався наступного дня. Пацієнтку змусили самотужки за 300 грн придбати все необхідне для поновлення гіпсу, хоча на сьогодні це точно випадок, оплачений НСЗУ. Причому йдеться про елементарну річ, а не про щось високотехнологічне й дороге! І це питання до місцевої влади: чому вона не дбає про своїх громадян?

ПЛ: Питання про основні камені спотикання медреформи — інфекційні, фтизіатричні, психіатричні лікарні та їхню подальшу долю…

З. С.: Це все ті речі, які ми мали б доробити до 1 квітня, щоб вийти на оптимальні моделі.

Інфекційні лікарні та відділення належать до закладів, які мають фінансуватися за готовність надавати допомогу. Тому вони залишалися б однозначно. Можливо, десь ішлося про об’єднання з іншими лікарнями, коли інфекційні підрозділи ставали б частиною іншої юридичної особи. Але ні про що більше! Деколи просто мав місце бунт головних лікарів, які втрачали посади внаслідок реорганізації.

Ми мали змінити модель фінансування фтизіатричних закладів. У нас було затверджено концепцію реформування фтизіатричної служби на три роки, де було переглянуто підходи. Ми мали отримати заявки від потенційних контрактерів з НСЗУ і відкорегувати цифри до того стану, який забезпечить нормальне функціонування фтизіатричних відділень чи закладів. Проте керівники деяких з них наполягали, що ці заклади мають залишатися окремими юридичними особами. А ми на сьогодні побачили ефективність роботи в певних регіонах, де такі заклади об’єднувалися в одну юридичну особу, не втрачаючи кількість ліжок, функціонал і призначення. Але це об’єднання демонструвало більшу управлінську ефективність. Отже, мова про скасування фтизіатричних закладів не йшла!

Що стосується психіатричних лікарень, то має бути розуміння, скільки площ у закладах має відводитися під діяльність, яку вони здійснювали раніше, а скільки може бути виділено на нові види діяльності.

З початком війни на Сході з’явилися численні громадські організації, які пропонують якусь психологічну допомогу чи реабілітацію. З іншого боку, у нас немає нормально функціонуючої служби турботи про психічне здоров’я, хоча існує попит на багато речей, які ще не підпадають під психіатричну допомогу. Ми маємо величезну кількість невідомо де навчених психологів. Процес надання ними послуг не є контрольованим і навіть може бути небезпечним. Те ж саме міг би робити психіатричний заклад, який має ліцензію. На сьогодні у нас є кошти, закладені в НСЗУ на певні види допомоги. Це було б більш якісно, більш професійно, більш безпечно для громадян — отримати потрібну допомогу від фахівців, оплачених державою.

Ми рекомендували подивитися ширше, що можуть пропонувати заклади охорони здоров’я. Якщо побудовано великі психіатричні лікарні, де затребуваними є кілька відділень, і там часто не вистачає ліжок, — це одна історія. Але ж інші відділення можуть простоювати! Це знову ж таки питання управлінського характеру. А заклади вимагають кошти на всі ліжка! Отже, у вас є відділення, які принесуть лікарні гроші НСЗУ, та є відділення, які не принесуть. Зрозуміло, що коштів, отриманих від НСЗУ, на всіх не вистачить. Тоді варто подивитися, які ще пакети можна взяти від НСЗУ, чи, можливо, доцільно об’єднатися з іншою лікарнею. Тобто розібратися з точки зору управлінських рішень, як можна використати наявні ресурси — кадри і приміщення, щоб отримати більше грошей від НСЗУ, а також розглянути інші джерела надходження коштів і використати свій потенціал для розвитку. Адже населення повинне мати доступ до допомоги в закладах, які є максимально ефективними по управлінню і по фінансах.

ПЛ: Пані Зоряно, яке ваше бачення щодо відновлення СЕС або ж створення іншої установи з аналогічними функціями?

З. С.: Насправді санітарно-епідеміологічна служба, яка дісталася нам у спадок від СРСР, до 2014 року, коли її ліквідували, покладені на неї функції (превентивну, санпросвітницьку і т. д.) виконувала лише частково. Її потрібно було б реформувати, враховуючи нові контексти охорони здоров’я, нові досягнення і технології. Але це не означає, що нам не потрібен контроль за епідемічною безпекою. Одним з моїх перших рішень було створення робочої групи щодо розроблення положення про реагування на епідзагрози. Тобто я прекрасно розуміла, що цей напрям потрібно контролювати, мати відповідні алгоритми дій і так далі.

За моєї каденції, зокрема, було підготовано законопроєкт про систему громадського здоров’я, який передбачав створення установи з багатьма функціями СЕС, реагування на епідзагрози, епідбезпеку, лабораторії. В багатьох країнах сьогодні працює така модель one health з усіма сферами, які стосуються здоров’я, коли структура узгоджених рішень об’єднується, — це й аналог СЕС, й інші установи — по тваринах, по ветеринарії та взагалі все, що стосується навіть пестицидів та агрокомплексу.

ПЛ: Як ваша команда реагувала на виклики, що постали перед українською медициною у зв’язку з пандемією коронавірусу?

З. С.: Коли в Україні з’явився перший хворий, мене вже не було на посаді. Ми лише працювали з евакуйованими і вивчали, як світ реагує на пов’язані з COVID загрози. Рішення, які Уряд тоді приймав, були попереджувальними і стосувалися більше логістики. Якщо ми подивимося на світові COVID-процеси загалом, то досить непогану ситуацію із захворюваністю мають ті країни, де є довіра до влади і до лікарів у самого населення, яке готове сумлінно виконувати всі вказівки. Українські громадяни, на жаль, подеколи роблять усе навпаки.

ПЛ: У суспільстві подейкують про певні зловживання й псевдовипадки, пов’язані з COVID-19…

З. С.: На сьогодні є окремий пакет лікування ковідних пацієнтів. Його пропонують окремим закладам, визначеним для лікування таких пацієнтів. І цей пакет досить вигідний для лікарень. Правоохоронні органи можуть разом з відповідними службами відстежувати такі випадки по лікарнях, принаймні робити вибіркові перевірки. Насправді така практика є і в страхових компаніях, і в системі лікарняних листків. Перевірки так само мають бути в ситуаціях контрактування за надані лікарням послуги. Потрібно більше висвітлювати це питання, інформуючи і громадян, і головних лікарів, які можуть мати серйозні проблеми внаслідок виявлених порушень.

ПЛ: Що не вдалося зробити? Про що ви жалкуєте?

З. С.: До чого ми серйозно підійшли, але не встигли належним чином організувати на теренах міністерства — це робота по інвестиціях. Хто куди біжить вибивати кошти, будувати чи реконструйовувати яку лікарню — державну чи комунальну, — це має відійти в минуле. Навіть якщо це державні кошти, підхід має бути інвестиційний — як на конкурсі проєктів: з поясненнями, чіткими уявленнями про розвиток, з так званим «бізнес-планом». Ми повинні розуміти, скільки пацієнтів прийде, чи будуть додаткові, приміром, страхові пацієнти, чи будуть іноземні пацієнти, яка потрібна кількість фахівців. У бюджеті не завжди є можливість придбати те чи інше високотехнологічне обладнання. В певних регіонах може не бути достатньо фахівців, які вміють на ньому працювати. Отже, в усіх проєктах має бути прописано, чому ми повинні закласти в бюджет ту чи іншу суму. І коли ми змінимо цей підхід, то і приватним інвесторам чи міжнародним проєктам, які хочуть до нас зайти, теж буде більш зрозуміло, що, чому і куди потрібно. На сьогодні це має хаотичний характер. Тому запровадити таку культуру планового, стратегічного управління територіями, чи госпітальним округом, чи країною в цілому — це досить важливо. Той, хто хоче змін на краще, має бачити шляхи свого розвитку.

ПЛ: Хто або що заважали вам найбільше ― навмисне чи ненавмисне?

З. С.: Досить часто важливі справи блокуються через прикрі дрібниці. У мене є один приклад, який гарно це ілюструє. Одним з моїх рішень була пропозиція щодо винесення на ратифікацію «Конвенції про захист прав і гідності людини щодо застосування біології та медицини» 1997 року, яка Україною підписана, але не ратифікована. Коротко вона має назву «Конвенція про права людини та біомедицину». Це ключовий документ, який містить багато важливих для України норм. Але щоб подати його на ратифікацію, треба знайти хард-копію, отриману від Ради Європи при його підписанні. І ось обидва дотичні до цього міністерства — МОЗ і МЗС кілька місяців шукали цей документ, посилаючись одне на одного. Тільки після мого звернення до віце-прем’єра з євроінтеграції ми отримали з-за кордону копію нашої хард-копії, подали документи до Верховної Ради, однак не встигли, тому що було припинено повноваження нашого Кабміну. Але справа в іншому: ми не змогли зробити елементарну, проте дуже важливу річ через недосконалість внутрішніх процесів.

Коли в міністерстві стоїть проблемна електронна система документообігу, де виконавець може сам собі поставити «галочку» про виконання, хоча документ невиконаний, а щоб замінити цю програму, треба закласти кошти в бюджет, обґрунтувати їх у Мінфіні, і далі поки тендер, закупівля, встановлення, може пройти цілий рік. Це означає, що багато речей робиться в ручному режимі, і керівництво зокрема має вести операційні процеси замість того, щоб займатися більш стратегічними речами. Це теж не дає можливості швидше приймати ті чи інші рішення.

ПЛ: Які поради ви дали б вашим наступникам? Які побажання висловили би?

З. С.: Я бачу, що основний вектор не змінився і започатковане нами ніхто не відміняв. Не було жодної критики представників галузі, що ми вчинили щось неправильно, запропонувавши три складові ― попередження захворювань, лікування, рятування життя. Запроваджені нами стратегії надалі залишаються актуальними. Нагадаю їх: реабілітація, онкологія, орфанні захворювання, медичні кадри, психічне здоров’я, паліативна допомога, серцево-судинні захворювання, громадське здоров’я (система превенції). Так, лишилося зовсім трохи, щоб запустити єдину державну електронну систему по трансплантації та закінчити створення координаційного центру.

Сподіваюся, що будуть прийняті й індикатори якості первинки. Адже ми не можемо повністю копіювати будь-яку іншу систему охорони здоров’я. Наприклад, Грузія ― невелика країна, де міністр може мало не вручну проконтролювати кожний заклад, а в США кожен штат має свою систему управління, взаємозв’язків та відповідальності. Керувати медициною такої великої розгалуженої країни, як Україна, досить важко, не маючи індикаторів впливу та контролю.

Отже, досить багато було запущено, і я сподіваюся, що ці напрацювання будуть втілюватися і підтримуватися далі. Але кожен, хто приходить на посаду міністра, має своє бачення. Надіюся, що всі зміни будуть позитивними для людей.

Бесіду вела Валентина Клєщикова-Матвєєва, головний редактор